Thursday, April 7, 2016

DTC 유전자 검사 규제 완화 :: 어떤 유전자 검사를 허용할 것인가?

2015년 12월 9일자로 '생명윤리 및 안전에 관한 법률' 일부 개정안이 국회 통과를 하고, 12월 29일자로 개정이 되었다. 이로 부터 6개월 후인 2016년 6월 30일 부터 '개정안'의 시행이 예정되어 있다.

개정된 '생명윤리 및 안전에 관한 법률' 조문.

개정된 법률 조문 중 빨간색 박스의 경우가 추가된 부분으로, 2번에 해당하는 경우 의료기관이 아닌 유전자검사 기관에서 유전자검사를 할 수 있다. 즉, 2번에 해당하는 경우 DTC, 소비자 직접 판매 유전자 검사가 가능하게 된 것이다.

6월 30일 시행을 두달 남겨 놓고 있는 시점이지만, 아직 DTC 로 가능한 유전자 검사에 어떤 항목을 허용할 것인지에 대해 명확히 결정된 것이 없고, 전문가 그룹에서도 의견이 분분한 상황이다.

사실, DTC 유전자 검사 규제에 대해서는 미국의 FDA가  우리 보다 앞서 오랜 고민 끝에 규제 정책을 명확히 한 선례가 있다. 우선 미국 FDA가 어떻게 DTC 유전자 검사를 규제 했는지 한번 살펴보자.



FDA의 DTC 유전자 검사 규제 
DTC 소비자 직접 유전자 검사는 2007년 11월 23andMe 가 개발해 처음으로 세상에 선 보인 제품이다.
FDA는 23andMe 의 소비자 유전자 검사 서비스가 2007년 출시 되고 약 6년 후 2013년 12월 50만명의 고객에게 서비스를 한 시점이 되어서야 본격적인 규제에 나섰다. ( 출시 후, 초기에 캘리포니아와 뉴욕 주정부 차원에서 판매 금지가 된 적은 있었다 )

23andMe 는 당시 크게 Complex disease, Pharmacogenomics, Traits, Wellness, Ancestry 5개의 카테고리로 나눠 유전자 검사 결과를 고객에게 서비스 하고 있었는데,  FDA는 명확히 이 중 어떤 항목에 대한 규제를 가하지는 않았고, 23andMe가 FDA와 서비스 제공에 대한 협의를 요구하며 이것이 충분하게 되기 전까지 질병에 대한 유전자 검사를 중단하라고 요구했다.

규제 이후 1년 후 2015년 2월 FDA 는 23andMe의 Bloom's syndrom 에 대한  DTC Carrier screening 허가 요청에 대해

1. Bloom's syndrom 에 대한 DTC Carrier screening 검사 허가 
2. 이와 동시에 Autosomal recessive disease에 대한  carrier screening 에 대해 ClassII 의료기기 판정을 내리고 동시에 510k 예외 조항을 적용했다. 

즉, 23andME가 신청한 Bloom's syndrom을 포함한 모든 Autosomal recessive disease에 대한 carrier screening에 대해 DTC 소비자 유전자 검사 허가를 내줬다.

23andMe 는 이런 FDA 의 규제 완화 후, 35종의 Autosomal recessive disease에 대한 carrier screening 검사를 자신들의 서비스 항목에 포함시켜 서비스 하고 있다.

FDA의 규제는 23andme의 DTC 서비스 항목에 변화를 가져 왔는데, 요약해 보면 아래와 같다.


FDA의 규제 전/후 23andMe의 DTC 서비스 항목 변화

규제 후 23andMe의 서비스에서 빠진 항목은 GWAS기반의 Complex disease 에 대한 위험도 검사와 Pharmacogenomics 두 가지다.  질병과 관련한 유전자 검사는 FDA가 DTC로 허가한 Autosomal recessive disease에 한정해 서비스 하고 있다.

FDA의 규제와 관련해 흥미로운 부분은 '질병' 분석에 대한 부분에 대해서만 규제를 가했고, Wellness/Traits/Ancestry 검사에 대해서는 아무런 규제 움직임이 없었다는 점이다.

사실 FDA는  약물이나 질병 진단, 치료와 관련된 의료 기기 등에 대한 규제를 만드는 기관이다. DTC 유전자 검사에 대해서도 FDA는 '질병 진단' 과 관련 있는 Complex disease, Genetic disease 그리고 약물 처방과 관련된 Pharmacogenomics 에 대해서만 관여했다.

자연스럽게 FDA의 규제 항목이 아닌 Ancestry, wellness, traits 에 대해서는 예나 지금이나 아무런 규제가 없다.

또한 미국은 Negative 규제를 취하고 있는 나라다. 즉, '하지 말라는 것'을 제외하고는 모든 것이 허용된다. FDA의 규제 레이더에 걸리지 않은 모든 항목에 대해서 DTC 유전자 검사가 가능하다.


한국은 미국과 정반대로 Positive 규제를 취하고 있다. 즉, '하라는 것' 빼고 나머지는 모두 불법이다. 위의 생명윤리 안전에 관한 법조문에서도 붉은색 박스 부분의 '보건 복지부 장관이 허용하는 항목' 만 허용되고 나머지는 모두 불법으로 규제 된다는 의미다.

6월 DTC 규제 완화를 앞두고 결정해야 하는 것이 바로 이 '보건 복지부 장관이 허용하는 유전자 검사 허용 항목'이다.


한국 유전자검사 전문가 그룹의 의견(1) :: 유전자 검사 기업 협회 
한국의 유전자검사 기업들이 모여 만든 '유전자 검사 기업 협회' 에서 협의한 내용으로 이야기 되고 있는 내용은 미국의 FDA 의 DTC 규제와 정반대다.

1. FDA에서 허용한 Autosomal recessive disease에 대한 유전자 검사는 '질병 진단'의 영역에 들어가므로 '반대'
2.FDA에서 규제한 Complex disease에 대한 유전자 검사는 '질병 예측성 검사'로 '찬성'
3. Traits/Wellness 는 항목 결정 후, 부분적 허용

FDA의 규제에서는 검사의 신뢰도와 검사 결과의 정확도를 기준으로 Autosomal recessive disease에 대한 DTC 서비스를 허용했다. Autosomal recessive disease의 carrier 확률은 대부분  1% 이하인데, 부모 양쪽이 모두 검사가 잘못되어 자식의 disease risk가 잘못될 확률은 1백만분의 1이 밖에 되지 않아, 검사 자체의 위험도도 낮다. 또한 Monogenic genetic disease 로 유전자와 질병의 상관관계가 매우 명확하다.

또한, Autosomal recessive disease에 대한 '진단'이 아니라, carrier status 검사다. 즉, 질병의 진단 결과를 제공하는 서비스가 아니다. 유전자 검사 기업 협회 관점에서 봤을 때도 carrier status 검사는 '질병 진단'이 아니므로, 이 부분에 대한 의견은 다시 제고해 볼 필요가 있지 않을까 생각한다.

Complex disease에 대해서 FDA는 왜 DTC를 불허했을까? 이미 많이 알려진 내용인데, GWAS에 기반한 검사 결과로 신뢰도 있게 검사해 볼 수 있는 질병은 아래와 같은 이유로 매우 한정적이다.

- GWAS를 통해 찾아진 질병 상관 유전자는 여러 번의 연구를 통해 재현성 있게 검증이 되는 경우가 거의 없고,
- Case-control study라는 한계로 직접적인 risk 계산을 할 수 없으며, Odds ratio로 risk 추정,
- 하나의 질병에 대해 매우 상반되는 수많은 유전적 변이들 중에 각 회사들 마다 서로 다른 기준으로 선택한 변이를 사용해 분석에 이용해, 이를 활용한 회사들 마다 서로 상반되는 결과가 나옴.
- 특정 인종에 대한 연구들로, 한국인 연구에만 제한한다면 분석 가능한 질병 숫자는 매우 제한적.

Complex disease에 대해 제대로 된 결과는  Prospective cohort study를 통해 질병에 대한 유전적 소인을 명확히 밝혀낸 후에나 가능하다.  영국의 10만명 게놈 프로젝트나, 50만명 baseline 연구, 미국의 100만명 게놈 연구 등이 바로 이런 목적을 가진 연구다.



한국 유전자검사 전문가 그룹의 의견(2) :: GMIG( Genomic medicine interest group )
GMIG 전문가 그룹 survey 결과 


본인이 소속된 GMIG( Genomic medicine interest group) 에서도 DTC 허용 유전자 검사 항목에 대한 설문을 진행했었는데, FDA의 규제와 유사하게 Complex disease에 대해서는 규제가 필요하고, Autosomal recessive disease에 대해서는 허용, clinical trial 로 근거가 명확하고, 의학적 효용성이 명확한 pharmacogenomics도 허용, 그 이외 의료적 이슈가 없는 Traits/Wellness/Ancestry 검사에 대해서는 모두 허용하는 쪽으로 의견이 모아졌다.

GWAS와 Autosomal recessive disease를 제외한 Genetic disease에 대해서는 의사 회원 분들은 DTC 반대를 하셨는데, 공통적인 이유로 Genetic testing 결과를 일반인에게 제대로 전달해 줄 Genetic counseller 인프라가 절대적으로 부족한 상황이라는 점, 이런 불완전한 정보의 이해가 여러가지 예상치 못한 사회문화적 문제를 일으킬 소지가 있다는 점 등의 의견이 있었다.

만약 Genetic counselling에 대한 사회적 인프라가 충분히 갖춰진 상황이라면 유전적 소인이 명확하고 결과도 명확한 모든 타입의 genetic disease는 DTC 로 허용해도 좋을 것으로 의견이 모아졌다.


유전자 정보는 개인의 고유 phenotype 정보
개인적으로 유전자 정보는 개인의 고유 phenotype 정보라는 의견이다. 키와 몸무게를 측정하듯, 우리가 태어날 때 가지고 태어난 고유한 DNA 염기 서열 정보를 읽고, 그 의미를 검사해 보는 것은 개인이 가진 기본 권리라 본다.

현재 법적으로 '유전자 염기 서열을 읽는 행위' 자체는 아무런 법적 제제를 받지 않는다. 자신의 Genome DNA 염기 서열을 가지고 있는 사람은, 다양한 Genome software를 활용해 법적으로 금지된 유전자 검사를 모두 직접 해 볼 수 있다.

대표적으로 Micheal Cariaso가 만든 Promethease 같은 소프트웨어를 활용하면, 현존하는 그 어떤 DTC 유전자 검사 회사들 보다 더 방대한 유전자 검사 결과를 확인할 수 있다. Promethease는 현재 유로로 sample 당 $5 에 서비스 되고 있으며,  23andMe 서비스가 FDA의 규제로 질병에 대한 검사 결과를 서비스 하지 못하게 된 시점에서 23andMe 서비스를 받고 Genome raw data를 가진 고객들이 Promethease를 활용해 유전자 검사를 받게 되면서 하루 수백건씩의 분석이 이루어지고 있다.

최근 회사에 방문한 Micheal Cariaso에게 문의한 결과 현재 하루 평균 200여건의 분석이 Promethease를 통해 이루어 지고 있다고 한다.

Promethease 로 유전자 분석을 수행한 결과 화면. Breast cancer에 대한 결과인데, 오른쪽 밑의 pie chart를 보면 한 사람의 genotype 들에 대해 Good/Bad/Neutral 결과가 혼재되어 있는 것을 확인할 수 있다.( GWAS 기반 complex disease 분석을 하는 경우 이런 것들 중 가장 Odds ratio가 높은 몇몇 variant들을 골라 최종 risk 를 계산하게 된다. 이런 부분이 GWAS 기반 검사의 문제).  Promethease는 이를 종합해 risk score로 계산해 주지 않고, 해당 질병과 관련된 모든 과학 연구 결과를 reporting 해 준다. 

이렇듯, 이미 게놈에 대한 지식이 있고, 조금의 불편을 감수해서라도 자신의 raw genome data를 확보하는 개인의 경우에 유전자 검사를 막을 방법은 없다. 막을래야 막을 수 없는 시대가 온 것.

좀 더 장기적이고 전향적인 규제라면, 어떤 유전자 검사를 허용할지 보다는 개인이 게놈을 가지는 걸 막을 수 없는 시대라는 것을 인정하고, 게놈을 가진 개인이나 기업 혹은 정부가 이를 활용해 문제가 될 만한 것들을 막는 법적인 장치를 만들어 나가는 방향이라 본다.

두달 후 6월 30일에 한국에서 최초로 DTC 유전자 검사를 할 수 있게 된다. 어떤 항목이 될지는 모르지만, 무엇이 되었든 한국 게놈 산업 발전사에 이정표를 찍는 매우 의미 있는 사건이 될 것이라 본다.

남은 기간 규제를 관장하는 정부 관계자들이 현명한 규제 방안을 마련하기를 기대해 본다.